Eine ziemlich spannende und recht aktive Forschungsrichtung ist die Einbettung der Borderline Persönlichkeitsstörung (BPD) in den Kontext der Theory of Mind (ToM) / Mentalisierung. Therapieformen basierend darauf werden als die nächste Generation der Therapien für BPD gehandelt. Knapper Abriss: ToM bezieht sich auf die Fähigkeit, dass Verhalten anderer durch Zuschreibung von mentalen Zuständen zu erklären. Wir schreiben anderen Menschen Wünsche und Emotionen (affektive ToM) bzw. Wissen und Überzeugungen (kognitive ToM) zu, um zu erklären, wieso ein Mensch so und nicht anders gehandelt hat. Diese Fähigkeit entwickelt sich bei gesunden Kindern im Alter von etwa 4 Jahren, bei autistischen Kindern im Alter von etwa 9 Jahren. Eye-Tracking-Experimente zeigen, dass diese Fähigkeit nicht auf Menschen beschränkt ist, auch andere Primaten können auf diese Weise mentalisieren.

Eine Meta-Analyse von 2018 zeigt, dass Borderliner und gesunde Kontrollen ähnlich gut bei der affektiven ToM abschneiden, Borderliner jedoch ein klares Defizit (Cohen’s D = 0,44 / p < 0,01) bei der kognitiven ToM besitzen. Siehe Bild unten. Borderliner können also treffsicher, oder zumindest so treffsicher wie gesunde Kontrollpersonen, anderen Menschen Emotionen zuschreiben, haben aber Schwierigkeiten dabei, die Überzeugungen anderer akkurat zu erkennen. Statt akkurater Überzeugungen schreiben Borderliner anderen Menschen negativere und extremere Überzeugungen zu und versuchen das Verhalten anderer auf Basis dieser extremen Überzeugungen zu erklären.

Neurologische Untersuchungen lassen vermuten, dass es sich um eine Störung im Superior Temporal Sulcus (pSTS) handelt. Dieser Teil des Gehirns ist zentral beteiligt an Mentalisierung, nur ein anderes Wort für ToM, und zeigt deutliche Beeinträchtigungen bei Borderlinern. Die Störung selbst könnte wiederum durch ein unsicher-ambivalentes Bindungsschema entstehen. Sind die Eltern stabil und positiv, so erleben Kinder die Vorhersagbarkeit der Bezugsperson und können so eine verlässliche und widerspruchsfreie ToM entwickeln. Auch bei stabilen und negativen Eltern ist dies der Fall, wobei sich hier statt der sicheren eine vermeidende Bindung ergibt. In beiden Fällen zeigt die entwickelte ToM im Großen und Ganzen Erfolg bei der Erklärung und Vorhersage von Verhalten.

Problematisch im Bezug auf die ToM wird es im Falle von emotional instabilen Bezugspersonen. Die Unvorhersagbarkeit des Verhaltens verhindert die Entwicklung einer erfolgreichen ToM. Jegliche Erklärungsversuche des Verhaltens der Bezugperson durch das Kind müssen an der Instabilität der Bezugsperson scheitern. Diese Kinder starten entsprechend mit einem unsicher-ambivalenten Bindungsschema und einer unterentwickelten ToM ins Erwachsenenleben, ein Nährboden für BPD.

Eine gängige Ausprägung der Störung der ToM bei Borderlinern ist, neben der Störung in der kognitiven ToM, die sogenannte Hypermentalisierung. Siehe zum Beispiel hier, hier und hier. Die Hypermentalisierung ist eine Hyperaktivität der ToM, Zuschreibungen erfolgen exzessiv und über das gesunde Maß hinaus. Der Zielperson wird eine unrealistische Menge an Emotionen und Überzeugungen zugeordnet und so verschiedene, konkurrierende Theorien des Verhaltens jener Person entwickelt. Es wird vermutet, dass eine solche exzessive Analyse die Emotionsregulation stark beeinträchtigen kann (der Kern jeder BPD). Diese Hypermentalisierung, wie auch die negative Tönung von Zuschreibungen, ist nicht exklusiv bei BPD zu finden. Auch bei Depressionen ist dieses Denkmuster präsent. Insofern ist es leicht zu sehen, dass Therapieformen basierend auf ToM auch bei anderen psychischen Störungen Abhilfe schaffen könnten.

Das Gegenteil von Hypermentalisierung, das nur am Rande, ist Hypomentalisierung. Menschen mit einer Störung in dieser Richtung sind im Allgemeinen unreflektiert, im Bezug auf sich wie auch im Bezug auf mentale Zustände anderer, denken in Schwarz-Weiß-Schemen, machen massive und unzulässige Generalisierungen und neigen dazu, Dinge wortwörtlich zu nehmen. Erzählungen von Erfahrungen besitzen keine abstrakte Komponente und stellen keine übergeordneten Verbindungen her, sondern folgen einem wortwörtlichen Schema wie etwa “Er hat gesagt, dann hat sie gesagt, dann hat er gesagt”.

Eine weitere Komponente der Störung der ToM bei Borderlinern ist der Mind-World-Isomorphismus. Das Wort Isomorphismus wird auch in der Mathematik verwendet, vor allem in der Gruppentheorie, und bezeichnet eine Identität. Es handelt sich also um ein Denkmuster, dass das eigene mentale Abbild der Welt mit der Realität der Dinge gleichsetzt. Anders formuliert: Ein Mangel in der Erkenntnis, dass die eigene Vorstellung der Welt und der Menschen in ihr i.A. deutlich von den tatsächlichen Gegebenheiten abweicht. Mein Bauchgefühl sagt mir, dass dies an der Intensität der erfahrenen Emotionen liegt. Je intensiver die Emotionen sind, und das sind sie bei Borderlinern durch die mangelhafte Emotionsregulation fast immer, desto schwieriger wird es, eine solche Abgrenzung vorzunehmen.

Brain Zaps sind ein spannendes Phänomen, zu dem es aber bisher praktisch keine Studien gibt. Das Wissen dazu stützt sich hauptsächlich auf Erfahrungsberichte. Alles Folgende basiert auf meinen eigenen Erfahrungen mit Brain Zaps (8 Jahre lang, heute nicht mehr) und Foreneinträgen anderer. Die Ursachen scheinen recht klar zu sein. In fast allen Berichten wird eines dieser beiden Aspekte als Ursache beschrieben:

• SSRI-Absetzsyndrom
• MDMA-Konsum

Der gemeinsame Nenner ist hier die plötzliche und starke Veränderung des Serotonin-Spiegels, bei MDMA-Konsum über einen Zeitraum von einigen Stunden, beim SSRI-Absetzsyndrom verteilt über einige Tage. Ich vermute dieser plötzliche Eingriff in das Serotonin-System löst Brain Zaps aus und einmal ausgelöst, können sie einige Tage bis einige Jahre bestehen. Brain Zaps können verschwinden wenn der Konsum von SSRI wieder aufgenommen wird. Und bleiben wohl permanent weg, wenn beim erneuten Absetzen das Medikament wie empfohlen ausgeschlichen wird.

Der Kern des Brain-Zaps-Phänomens ist ein plötzlicher und umfassender elektrischer Strom im Gehirn, welcher nach meiner Einschätzung wohl zwischen 0,1-0,5 s anhält. In seltenen Fällen eventuell auch etwas länger, aber nie länger als eine Sekunde. Der Strom ist nicht schmerzhaft, woraus man schließen kann, dass er relativ schwach ist. Also überhaupt nicht zu vergleichen mit einem Stromschlag von außen. Es ist, selbst bei den stärksten Zaps, ein recht sanfter und erträglicher Stromfluss.

Im Gegensatz zu einem Stromschlag von außen ist er aber nicht klar lokalisiert, sondern der Fluss scheint gleichzeitig im gesamten Gehirn aktiv zu sein. Etwa so, als ob alle Neuronen gleichzeitig feuern würden. Das, sowie der Fakt, dass es ein Strom ist, der im Laufe des Zaps anschwillt, lässt mich vermuten, dass es sich um eine Art Kettenreaktion handelt. Ein Neuron feuert den Startschuss, das veranlasst 3 benachbarte Neuronen zu feuern, im nächsten Schritt feuern dann alle 3² = 9 Nachbarn, im nächsten Schritt alle 3³ = 27 Nachbarn, usw … Die Zahlen dienen natürlich nur der Demonstration, aber ein solcher Mechanismus würde erklären a) wieso der Strom praktisch über das ganze Gehirn verteilt fließt und b) wieso im Laufe des Prozesses der Strom in der Stärke anschwillt.

Ich weiß nicht, ob es Menschen gibt, die Brain Zaps auch am Tag erleben, aber bei mir waren diese streng begrenzt auf den Moment des Einschlafens. Nie bei voller Wachheit und auch nie beim Übergang in Tagträume. Wenn sie auftraten, dann nur beim Übergang in den Schlaf. Vom plötzlichen Aufschrecken im Moment des Einschlafens berichten viele Menschen, die Brain Zaps waren nichts anderes als das, nur eben begleitet durch den elektrischen Strom.

Interessanterweise ist der elektrische Strom stark genug um ihn zu hören, wohl durch Körperschall an das Ohr geleitet. Ein sehr hohes, verrauschtes Summen bei schwachen Brain Zaps, ein scharfer Zisch bei der starken Variante. Tiefe Anteile im Ton fehlen komplett. Ich schätze das, was man hört, sind alles Frequenzen > 1000 Hz. Diese Charakteristik kann am Strom selbst oder dem System der Weiterleitung an das Ohr liegen. Ich vermute den Strom selbst, da Körperschall i.d.R. tiefe Frequenzen gut weiterleitet bzw. sogar besser, als die hohen Frequenzen. Der Strom ist auch stark genug, um eine visuelle Empfindung auszulösen, wobei es sich immer um ein weißes Licht gehandelt hat. Starke Zaps können auch reflexhafte Bewegungen auslösen, wie etwa ein Zucken des Beines.

Brain Zaps scheinen eine psychosomatische Komponente zu haben. Ihre Häufigkeit und Stärke scheint an das allgemeine Stressniveau gekoppelt zu sein. In entspannten Phasen waren es ein Zap moderater Stärke pro Woche, in den stressigsten Phasen etwa ein starker Zap pro Tag. Auch mehrere Zaps hintereinander, jeweils bei erneuten Einschlafversuchen, sind in besonders stressigen Phasen aufgetreten.

Psychologen und Ärzte gehen davon aus, dass Brain Zaps keine Schädigung verursachen. Das genieße ich noch mit Vorsicht, da es keine entsprechenden Studien gibt, die dies zeigen würden, und das Verständnis des Gehirns im Allgemeinen noch in den Kinderschuhen steckt. Aber zumindest gibt es keinen bekannten Mechanismus, nach welchem Brain Zaps schädigend sein könnten und auch in den Erfahrungsberichten finden sich keine Geschichten von Schädigung.

Brain Zaps können sehr angenehm und entspannend sein! Die beste Analogie ist der Vergleich mit dem Reboot eines langsamen Computers. Lässt man einen Computer lange ohne einen Neustart laufen, dann wird der Computer durch die Summierung von Hintergrundprozessen immer langsamer, bis er nur noch kriecht. Nach einem Neustart läuft jedoch alles wieder wie geschmiert. Brain Zaps sind (manchmal) in der Qualität sehr ähnlich. Eine matschige Mischung an ungeordneten Gedanken wird durch den Brain Zap “defibrilliert” und danach besteht eine “ruhige Klarheit”. Auch bei Spannungen im Kopf bzw. Kopfschmerzen kann ein Brain Zap eine plötzliche und wohltuende Entspannung bringen. Ich gebe zu dass ich, wenn ich mal mit Kopfschmerzen ins Bett gegangen bin, sogar bewusst auf den entspannenden Brain Zap gewartet habe.

Interessant ist es, vor diesem Hintergrund den Bogen zur Elektroschock-Therapie zu schlagen. Diese wird schon seit Jahrzehnten (auch heute noch) bei der Behandlung von Depressionen eingesetzt, welche sich resistent gegenüber Psychotherapie und Medikamente zeigen und das mit Erfolg. Handelt es sich bei dem Brain-Zaps um Schocks ähnlicher Natur mit ähnlicher Wirkung? Eine Art hausgemachter Elektroschock-Therapie? Lohnt es sich, diese “Defibrillation matschiger Gedanken” zu optimieren und auszuweiten? Die Vorstellung, ein Gerät zu haben, mit welchem man mal schnell sein Gehirn rebooten kann, klingt jedenfalls verlockend. Definitiv ein Feature, dass ich mir für das iPhone 12 wünsche.

Dieser Eintrag basiert auf der Studie mit dem imposanten Namen Genetic and environmental overlap between borderline personality disorder traits and psychopathy: evidence for promotive effects of factor 2 and protective effects of factor 1 von Hunt, veröffentlicht 2015 im Journal Psychological Medicine. Sie bietet einen guten Überblick zum Stand der Forschung zur Verbindung zwischen Borderline und Psychopathie und stützt die Erkenntnisse mit einem umfangreichen Zwillingsexperiment.

Psychopathie, so wie sie aktuell verstanden wird, wird i.d.R. in zwei Faktoren unterteilt. Faktor 1 umfasst die Aspekte der Persönlichkeit, die im Big Five Model durch die Dimensionen Agreeableness und emotionale Stabilität erfasst werden. Psychopathie ist immer eine Kombination aus niedriger Agreeableness (Mangel an Empathie, Egoismus) gepaart mit hoher emotionaler Stabilität (Furchtlosigkeit, Stressresistenz). Faktor 2 umfasst impulsiv-antisoziales Verhalten wie etwa Verantwortungslosigkeit, Empfänglichkeit für Langeweile, Agressivität, Kriminalität. Da die Faktoren selbst keine Korrelation zeigen, lassen sich vier Grenzfälle abstrahieren:

• Fall 1: Niedriges F1 + Niedriges F2
• Fall 2: Niedriges F1 + Hohes F2
• Fall 3: Hohes F1 + Niedriges F2
• Fall 4: Hohes F1 + Hohes F2

(Hinweis: Bei enger Korrelation von F1 und F2 würde die Betrachtung der mittleren beiden Fälle wenig Sinn machen)

Fall 1 ist Normalverhalten, Fall 4 ist Psychopathie, aber was liegt dazwischen? Hier kommt die obige Studie ins Spiel. Sie bestätigt mit dem Zwillingsexperiment was schon andere Studien angedeutet hatten, nämlich dass die Borderline-Persönlichkeit negativ mit F1 und positiv mit F2 korreliert und somit mit dem Fall 2 übereinstimmt. Menschen mit einer solchen Persönlichkeitsstruktur (oder bei sehr hoher Ausprägung: Störung) zeigen dasselben impulsive Verhalten wie sie von der Psychopathie bekannt ist, jedoch ohne die begleitende Empathielosigkeit und Furchtlosigkeit.

Die Studie formuliert dies etwas unglücklich, indem sie F1 als einen “schützenden Faktor” vor Borderline bezeichnet. Für mich liest sich das wie eine unangemessene Verharmlosung von Egoismus und Dämonisierung von impulsivem Verhalten. Ich interpretiere es gerne in einem positiveren Licht, nämlich Borderline als Schutz vor der Ausprägung von F1 bei Vorhandensein von F2. Kurz: Eine gutmütige Form von Psychopathie.

Eine weitere gutmütige Form bildet Fall 3: Der Schutz vor Ausprägung von F2 bei Vorhandensein von F1. Dies wären empathielose und furchtlose Menschen, die jedoch genug Selbstkontrolle besitzen, um sozialverträgliches Verhalten zu zeigen. Man darf vermuten, dass es sich hier um F1 in Kombination mit einer guten Portion des Big Five Merkmals Conscientiousness (Verlässlichkeit, Ordentlichkeit) handelt. Für diese Menschen gibt es keinen besonderen Namen, wahrscheinlich weil sie i.d.R. nicht auffallen. Durch das konforme Verhalten sind sie von außen nicht vom Normalfall zu unterscheiden.

Insgesamt erhalten wir also das folgende Schema:

• Fall 1: Niedriges F1 + Niedriges F2 = Normalfall (1:1)
• Fall 2: Niedriges F1 + Hohes F2 = Borderline (1:1)
• Fall 3: Hohes F1 + Niedriges F2 = ? (20:1)
• Fall 4: Hohes F1 + Hohes F2 = Psychopathie (20:1)

In Klammern habe noch ich die üblich festgestellten Verhältnisse der Geschlechter angefügt. Bei der Borderline-Persönlichkeit gibt es, entgegen dem oft wiederholten Mythos, kein Ungleichgewicht – Männer und Frauen sind etwa zum gleichen Teil betroffen (wie die obige Studie nochmals experimentell feststellt). Psychopathie ist hingegen klar männerdominiert. Diese Dominanz wird durch F1 erzeugt. Es gibt in der Literatur viele Nachweise dafür, dass Frauen zum einen eine höhere Agreeableness und eine niedrigere emotionale Stabilität besitzen – alles natürlich im Mittel. Geringe Unterschiede im Mittel können sich jedoch, wie ich in einem anderen Blog-Eintrag demonstriert habe, in sehr deutliche Unterschiede am Rand der Normalverteilung übersetzen. F1 ist somit eine klassische männliche Kombination der Big Five Persönlichkeitsmerkmale. Entsprechend dürfte Fall 3, ebenso wie die Psychopathie, ein starkes Ungleichgewicht in der Größenordnung 20:1 zeigen.

Die Studie geht auch auf die genetische Erblichkeit von F1, F2 und Borderline ein. Die Merkmale F1 und F2 werden in ihrer groben Ausprägung mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 60 % an Nachkommen weitergegeben, Borderline mit etwa 40 %. Das geht gut auf. Denkt man sich Borderline als Kombination von niedrigem F1 und hohem F2, so würde man aus der Erblichkeit von F1 und F2 eine Erblichkeit von 0,60² = 36 % für Borderline erwarten, praktisch eine Punktlandung.

Mithilfe des Subs r/samplesize habe ich eine Umfrage durchgeführt (nach Bereinigung n = 595), von der ich wohl noch lange zehren kann. Eine Thema war dabei die dunkle Triade, gemessen mittels dem relativ kurzen, aber gut-validierten Dirty Dozen Instrument. Ich war vor allem daran interessiert, ob es neben dem offensichtlichen Faktor Empathie Aspekte der Kindheit gibt, die gute Prädiktoren für Psychopathie im späteren Leben sind. Eine Regression zeigt, dass Parentifikation ein deutlicher Riskofaktor für spätere Psychopathie ist (p < 0,001). Parentifikation ist eine Umkehrung der klassischen Eltern-Kind-Rolle. Statt Unterstützung der Eltern zu erfahren, wird das Kind dazu gezwungen sich um einen Elternteil zu kümmern, etwa weil dieser Elternteil schwerkrank ist, emotional instabil oder narzisstisch ist. Das führt natürlich nicht immer zu Psychopathie, ein prinzipieller Mangel an Empathie ist immer noch die grundlegende Vorraussetzung, aber es erhöht das Risiko für Psychopathie deutlich.

Daneben ist das Aufwachsen in einem wohlhabenden Haushalt ein signifikanter Risikofaktor für spätere Psychopathie (p < 0,001). Ich könnte nur darüber spekulieren, woher dieser Zusammenhang kommt und ob es sich hier um eine Ursache-Wirkung-Dynamik handelt. Aber das Resultat selbst scheint sehr verlässlich.

Der R² ist exzellent für so ein simples Modell – Psychopathie im späteren Leben lässt sich überraschend gut aus nur drei Faktoren (Empathie, Parentifikation, Wohlstand der Eltern) vorhersagen, wobei der Einfluss von Parentifikation logarithmisch statt linear ist. Diese Variabeln erklären 54 % der der gesamten Varianz um die 70 % der erklärbaren Varianz. Daraus kann man schließen, dass Psychopathie zu einem sehr großen Teil im Kindes- und Jugendalter entsteht.

Psychopathie ist nicht automatisch gleichzusetzen mit krimineller oder gewaltätiger Lebensführung. Viele Menschen, die eine hohe psychopathische Neigung besitzen, finden einen Weg sich in die Gesellschaft zu integrieren und begehen keine schweren Verbrechen. Abgesehen von den psychopathischen Überzeugungen handeln diese Menschen “wie du und ich”: sie führen Beziehungen, unternehmen etwas mit Freunden, gehen einem Job nach, etc … Jeder hat sicherlich schon einige Psychopathen getroffen, ohne es zu merken.