Die antidepressive Wirkung von Ketamin

Ketamin erlebt gerade ein großes Comeback, diesmal nicht auf Parties, sondern vor allem in Laboren und Kliniken. Die nächste Generation antidepressiver Medikamente wird es zwar nicht werden, dafür ist das Sicherheitsprofil nicht gut genug, aber es etabliert sich als eine “Last Line of Defence”. Also angewandt bei Leuten, bei denen a) traditionelle Behandlungsmethoden für Depression versagt haben (CBT, SSRI) und b) es keine Geschichte von Suchtverhalten gibt. Letzteres da Ketamin in klinischer Umgebung zusammen mit Benzos verabreicht wird, um die Gefahr schwerer Angstzustände aufgrund der dissoziativen Wirkung von Ketamin zu dämpfen, und Benzos bekannt dafür sind, sehr schnell zu einer starken Abhängigkeit zu führen.

Die Datenlage für Ketamin ist noch recht überschaubar, aber sehr vielversprechend. Ich beziehe mich hier auf die Meta-Analyse “A systematic review and meta-analysis of the efficacy of intravenous ketamine infusion for treatment resistant depression: January 2009 – January 2019” von Walter S. Marcantoni. Ich habe die Daten dieser Meta-Analyse mal durch mein Programm Autobias gejagt, um zu sehen, wie es in diesem Fall um den Publikationsbias steht und ob sich auch nach Korrektur noch eine gute Effektstärke zeigt. Wie man am ersten Output sehen kann, umfassen die kontrollierten Experimente (Behandlungs- versus Placebogruppe) zu Ketamin bisher knapp 350 Probanten, im Mittel 50 Probanten pro Experiment. Die Heterogenität (Uneinigkeit) der Experimente bzgl. Effektstärke ist relativ gering.

Insgesamt ergibt sich eine antidepressive Wirkung der Stärke (Cohen’s) d = 0.75 oberhalb des Placebo-Effekts, mit einem 95 % Konfidenzintervall von d = 0.51 bis d = 1.00. Die Nullhypothese kann mit sehr hoher Sicherheit abgelehnt werden (p < 0.001).

Bleibt das auch bestehen, wenn man die kleinsten Experimente verwirft? Tendenziell gilt die Regel: Je umfangreicher das Experiment, desto näher liegt die gefundene Effektstärke an der wahren Effektstärke. Es lohnt sich also, die Meta-Analyse unter Beschränkung auf die größten Experimente zu wiederholen. Hier bei Beschränkung auf die fünf größten Experimente:

Es ergibt sich eine Reduktion auf d = 0.61 oberhalb des Placebo-Effekts, mit einem verschobenen 95 % KI von d = 0.37 bis d = 0.85. Die größten Experimente implizieren eine etwas kleinere Effektstärke, jedoch ist die Reduktion a) nicht als signifikant zu werten und b) gefährdet nicht die Ablehnung der Nullhypothese. Den schwachen Publikationsbias sieht man auch an der Asymmetrie des Funnel-Plots, mit zwei klaren Ausreißern in Richtung stärkerer Effekt.

Für eine numerische Auswertung der Asymmetrien sind jedoch zu wenige Datenpunkte vorhanden. Am zeitlichen Plot kann man schön das steigende Interesse an Ketamin erkennen. Mit Ausnahme des Ausreißers von 2006 scheint das Publikationsjahr keinen nennenswerten Einfluss auf die Effektstärke zu haben.

Insgesamt hält der Effekt einer strengen Prüfung auf Publikationsbias sehr gut stand. Laut der Meta-Studie gibt es auch keine besonderen Auffälligkeiten beim Bias einzelner Studien (z.B. bezüglich Selektion oder Blinding). Man darf also guten Gewissens davon ausgehen, dass die festgestellte antidepressive Wirkung einem realen Effekt entspricht. In der Stärke sogar gut vergleichbar mit SSRI.

Hier ging es strikt um Experimente, bei denen Ketamin intravenös verabreicht wurde. Andere Experimente zeigen aber, dass die antidepressive Wirkung auch bei der Verabreichung über ein Nasenspray funktioniert. In den USA ist eine solches Nasenspray schon verfügbar, hergestellt von Johnson & Johnson, jedoch mit einem deftigen Preisschild von um die $ 400 pro Dosis versehen. Nicht nur die Nebenwirkungen, sondern auch der Preis zeigt, dass es bei Ketamin eher um klinische Interventionen in Extremfällen geht.

Letzteres ist aber sehr nützlich, da SSRI a) vier bis sechs Wochen brauchen um die volle Wirkung zu entfalten und b) in den ersten zwei Wochen suizidale Ideation sogar verstärken. Denkbar ungeeignet für Interventionen, bei denen schnell eine Wirkung erzielt werden soll. Ketamin könnte also tatsächlich eine wichtige Lücke füllen.

Von einer Selbstbehandlung mit Ketamin mit Bezug des Ketamins über einen Dealer ist definitiv abzuraten. Ohne medizinische Überwachung und gleichzeitiger Verabreichung sedierender Mittel, die gut in Kombination mit Ketamin funktionieren, ist die Gefahr von starken Angstreaktionen / Panikattacken inakzeptabel hoch. Mal abgesehen davon, dass es Methoden der Selbstbehandlung gibt, die in Meta-Analysen ähnlich vielversprechende Effektstärken zeigen, ohne die Gefahr solcher Reaktionen zu bergen: Fitness, Mindfulness, Lichttherapie.

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